林章树医生的科普号

林章树 陈愉生 苗彦 整理当前，我省已进入冬季，正值流感的高发季节。甲流疫情已进入社区流行阶段，随着病例数的增多，重症病人也不断增多，并且继续出现死亡病例。为此省专家组针对当前危重症甲流的临床治疗问题进行了多次讨论，并取得了一些共识。一 、关于较易成为重症病例的高危人群：依据卫生部制定的《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》[1]，下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例。1.妊娠期妇女；2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；3.肥胖者（体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）；4.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；5.年龄≥65岁的老年人。以上人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。二 、重症与危重症病例的界定：依据卫生部制定的《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》[1]（一）出现以下情况之一者为重症病例：1.持续高热＞3天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。（二）出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。三 、危重症病例特别高发的两大类人群：（一）、青壮年人群：据WHO统计，目前全球约40%的重症病例发生于既往健康的儿童或成人(年龄多在50岁以下)，其中有些患者在症状出现后5～6天突然病情恶化，表现为原发性病毒性肺炎和多器官(心、肾、肝)功能衰竭[2]。国家疾控中心主任王宇在“全国甲流诊疗高峰论坛”发言时指出，现阶段的甲流病死率明显上升，其中重症及死亡病例以青壮年为主（重症患者年龄中位数为24岁，死亡患者年龄中位数为28岁），而且相当一部分死者没有基础性疾病，从发病到死亡只有五六天的时间 [3]。我省也有此类情况发生，重症甲流病例中青壮年人群占了相当大比例，关于其原因，钟南山院士认为：越是年轻体质强壮的人，身体的免疫功能越敏感，发挥的免疫能量就越高。甲型流感一旦侵犯这样的人，其人体的免疫细胞，就会迅速释放出来，而且是因为免疫功能旺盛，一下子释放太多，引起“免疫风暴”，这些过量释放出来的免疫细胞就产生了自杀效应，破坏人体自身免疫细胞的平衡，引起强烈的异常免疫反应，出现过度免疫。免疫平衡被破坏之后，就造成对身体更大的损伤[4]。在临床实践中可以发现青壮年人群感染甲流后，病情进展迅速，可突然表现为原发性病毒性肺炎，肺组织迅速破坏，抗生素治疗无反应，进而较快的诱发急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能障碍综合征、感染中毒性休克等并发症。因此，应重视青壮年人群的防控救治工作，有效降低其发病率及死亡率。（二）、原有基础疾病的人群：从目前收治的危重症病例来看，大部分重症病例本身具有基础性疾病，如糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺部疾病、肾功能不全、白血病、实体性肿瘤等。这类患者由于存在基础性疾病，机体免疫功能低下，甚至处于免疫抑制状态，本身易感染甲流，感染后更易发展为原发性病毒性肺炎或混合性病毒细菌性肺炎，病情进展较快。同时，甲流的感染可以作为导火索引起基础疾病的加重，北京首例重症病例在甲型H1N1流感已经治愈的情况下因基础性疾病治疗无效死亡[5]。因此，在临床实践中，应重视重症甲流患者基础疾病的诊断和治疗。孕妇是其中的一类特殊人群，由于其高感染率及高病死率尤其值得关注。2009年12月23日，卫生部通报，我国境内31个省份报告甲型H1N1流感确诊病例6129例，住院治疗1989例，死亡91人。重症和死亡病例中，孕妇所占比例（分别为8.7%和15.7%）较11月底（分别为2%和13%）明显增高[6]。在孕期，孕产妇处于免疫抑制状态，本身抵抗力低下，易感染甲流病毒，并容易发展成为肺炎型或重症甲流。其次，在妊娠中晚期的时候，孕妇的子宫增大，膈肌升高，腹式呼吸受限，胸式呼吸代偿性增加以维持肺功能。而一旦感染流感，肺部出现炎症，就使得胸式呼吸减弱，腹式呼吸受限，肺功能降低。另外，很多孕产妇在妊娠期间为了胎儿健康，出现感冒症状的时候往往不能及时就诊，许多孕妇到医院的时候病情已经比较严重。孕妇感染甲流的重症发病率是非孕人群的10倍—20倍，病死率是非孕人群的20倍—40倍[7]。因此，对妊娠合并甲流的患者，如何早期诊断、早期治疗是医护人员面临的一个严峻问题。四 、危重症病人的治疗经验：综观我省病例，危重症病人的常见临床表现为：多在出现症状后5、6天，临床状况迅速恶化，包括：持续高热（体温可大于40℃），气急明显加重，口唇紫绀，血压下降，白细胞总数连续下降，心肌酶（CK及CK-MB）明显上升，肺部影像学改变明显（出现大面积磨玻璃影或实变影，甚至”白肺”），出现明显低氧血症【即使吸入纯氧（FiO2 100%）也维持不了正常的氧供】。甲流病人出现以上临床表现应尽快做出危重症的诊断，并且紧急施治以挽救病人生命。救治过程中应注意以下几点：1、 早期应用抗病毒药物：《WHO更新的H1N1甲流预防治疗指南》指出： 神经氨酸酶抑制剂仍是抑制甲型H1N1流感病毒的有效药物。目前甲型H1N1流感大流行毒株仍对奥司他韦、扎那米韦敏感，二者有助于预防重症和死亡病例出现、降低住院需求、缩短住院时间[8]。也有研究表明：奥司他韦可显著降低肺炎风险。故对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳），对于重症或病情出现恶化的病人，即使病程大于48小时也要给予抗病毒治疗；重症病例的用药量应酌情增加（奥司他韦剂量可酌情加至150mg bid），对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。2、 重视基础疾病的治疗：原有基础疾病的患者感染甲流，其病理过程会互相影响，进而影响到甲流的进展与转归。重视基础疾病的治疗（如肾衰的治疗、白血病的治疗）可以避免机体遭受双重打击，提高机体自身的免疫力，战胜甲流。对于孕妇这一特殊人群来说，根据目前全球和全国各地疫情监测，孕妇发病后死亡率明显高于其他人群，怀孕15周以上的中晚期孕妇（处于血液的高凝期）病死率较高。孕妇感染甲流后极易引起原发性病毒性肺炎，肺功能快速下降，引起ARDS，此时，最好及时终止妊娠，以保母子平安。钟南山也建议，如果晚期妊娠孕妇出现发烧、咳嗽等甲流症状，可使用达菲。保住妈妈，才能保住孩子！对于怀胎6个月以上的孕妇，确诊甲流后，应当尽早使用达菲[9]。3、 早期进行机械通气：从我们的救治经验来看，呼吸支持是危重症治疗的核心措施。在治疗中应及早给予呼吸支持，并且选择最佳呼气末正压(PEEP)及呼吸模式。机械通气的目标应该是在提供保证氧合需求的同时，实施对肺组织的保护，其具体实施有以下几个方面：（1）实施小潮气量通气，（2）使用适当水平PEEP，（3）肺复张策略。我们的经验如下：无创通气（NPPV）：CPAP+PSV有创通气：有自主呼吸时使用SIMV+PSV+PEEP，VT 6-8ml/Kg，P 10-12次/分， I/E＞1：2，吸气压力＜25cmH2O，PSV 8-20cmH2O 无自主呼吸时PIP＜30cmH2O 特殊情况下可采用非常规通气模式和呼吸参数。实践证明，机械通气是治疗急性呼吸窘迫综合征的有效方法，呼吸支持是救治危重症病人的关键措施，采用适当的通气模式和呼吸参数，是呼吸支持成功的保证。在实施过程中还应并且密切关注病人的氧合、循环、肾功能，有效维持生命迹象，从而为后续治疗受损脏器提供足够的时间。4、 注意维持良好氧供：良好氧供的维持是治疗成功的保证，由于肺内分流严重等原因 危重症患者常常出现难以纠正的低氧血症,长期缺氧势必造成多脏器功能损伤。因此病情需要时可吸入纯氧（FiO2 100%）以维持良好氧供是可取的。 此时反映肺内分流情况的敏感指标是氧合指数 （OI）,而不是脉氧饱和度（SpO2 ）或 PaO2 。氧合指数的变化与肺内病变程度有良好的相关性, 因此, 是观察病情、判断疗效的良好指标。5、 早期使用糖皮质激素：糖皮质激素具有强大的抗炎、抗过敏、抗休克以及免疫抑制等作用。在发病早期，全身免疫及炎症反应最强, 此时是应用免疫抑制剂 如糖皮质激素的最好时期。糖皮质激素可以抑制MΦ对抗原的吞噬和处理；促进淋巴细胞的破坏和解体，促其移出血管而减少循环中淋巴细胞数量；小剂量时主要抑制细胞免疫；大剂量时抑制浆细胞和抗体生成而抑制体液免疫功能[10]。通过临床实践，建议：应用氢化可的松不超过320mg/日，甲泼尼龙不超过80-160mg/日，疗程5-7天。使用糖皮质激素，抑制免疫功能可以明显改善危重症患者初期的临床状况。同时为提高患者免疫功能及整体抗病能力可适当应用免疫增强剂如丙种球蛋白、胸腺肽，临床疗效得以明显提高。6、尽早进行连续血液净化（CBP）：近年来，采用连续性血液净化疗法治疗多器官衰竭取得重大进展。连续血液净化可通过弥散、对流以及吸附等机理清除血液中的细胞因子、炎症介质、代谢产物以及某些毒性物质。除了能清除与肾衰有关的钾、尿素氮、肌酐外，还有助于解决其他几项临床问题，包括:清除多余的水分，改善心衰、肺水肿、组织供氧和修复血管损伤;清除体液中的炎症物质;清除内毒素;纠正水、电解质、酸碱紊乱;维持营养[11]。对于危重症病人，主要分为两种类型，一种是呼吸衰竭型的，一种是休克型的，合并多脏器功能衰竭，需要监护治疗紧急救治。我们的经验证实，在救治过程中，如有条件应尽早进行连续血液净化（CBP），CBP的使用可明显提高救治效果，降低病死率。7、 抗生素的应用：世界卫生组织对甲流致死的原因作了统计，统计结果显示，其首要原因是引发肺炎[12]，其中原发性病毒性肺炎在严重病例中最为常见，也是最常见的死因。针对危重症患者并发感染, 尤其是肺部感染，临床上大多给予广谱或较广谱抗生素治疗或预防感染, 甚至加用抗真菌药 、大剂量糖皮质激素, 这些处理容易造成菌群失调与真菌感染, 甚至导致难治性真菌败血症而死亡。因此发病初期如无明确的细菌感染指征 ,应严格控制抗生素的使用 ,尤其是广谱抗生素，出现感染体征应通过多次痰培养尽快查出病原体，并根据病原体调整抗生素，以针对性用药达到快速控制感染的目的。8、抗凝治疗：已有研究发现不同程度的感染可伴有不同程度凝血系统的激活，尤其是重症感染患者凝血系统被广泛激活，而该类患者抗凝作用降低，易出现凝血和纤溶系统的异常，呈现高凝状态。随着病情加重，凝血活性进一步下降，纤溶活性进一步增强，易导致广泛的微血管出血或血栓形成[13]。 \"D5I3WDl0目前，在我省的危重症甲流病人中，已发现并发肺血栓及深部静脉血栓的病例，治疗主要是以中小剂量普通肝素治疗为主。9、脏器功能支持：脏器功能支持是危重症病人治疗中的重要环节之一，也是维持内环境稳定的关键措施，其主要是通过延长治疗时间窗，度过一个个威胁生命的“鬼门关”，为消除致病因素、争取疾病治疗及康复获得较为充分的时间，结合病因治疗措施，从而达到挽救病人生命的目的。脏器功能支持主要包括药物、机械、生物医学工程等，重点是药物、机械方法。在救治甲流危重症病例中的采用了脏器功能支持治疗，如床边人工肺支持治疗技术、人工肝、人工肾功能支持治疗、心脏起搏治疗、床边主动脉内气囊反搏循环支持、人工辅助循环支持治疗、脑保护治疗、胃肠功能支持治疗、营养代谢支持治疗、免疫支持治疗等，这些措施对挽救危急重症患者的生命起到了极其重要的作用，大大提高了急危重症的抢救成功率。10、并发症的治疗：总结我省危重症病例，较常见的并发症除了肺部感染外还有：纵隔气肿、自发性气胸，颅脑出血、病毒性脑炎等。在治疗中采用各种介入方法，在机械通气保证氧供保证生命指征的同时，行胸腔闭式引流、经纤维 支气管镜支气管肺泡灌洗，胸腔镜介入术等。五、中医中药的重要性国外研究人员发现：甲流病毒与传统的季节性流感病毒不同，甲流病毒进入人体后，能够直接附着在肺部深处的细胞上，导致血凝现象，并使肺部出现其它非常见的病态反应，所以甲流比普通流感更易伤肺。这一发现与中医对甲流“热毒袭肺”的认识不谋而合。我国有好多治疗感冒的中药方剂或成药，曾在防治流感中发挥过重要作用。传统医学的一个优势就是已经在临床验证了有效性和安全性。从目前的治疗情况来看，轻症患者采用 “连花清瘟胶囊”、“感咳双清胶囊”等中成药治疗后，效果理想。危重症病例应用血必浄（100ml bid）及采用辩证施治的方药等治疗取得了较好的效果。[1]甲型H1N1诊疗方案.http://baike.baidu.com/view/2433346.htm.[2] WHO更新H1N1甲流预防治疗指南.[2009-9-12].http://news.panjk.com/200909/20090912174990.shtml[3]国家疾控中心：甲流感染人数下降 病死率上升.[2009-12-26].http://7suzp.7su.com/info_xxg_detail_60125.html[4]钟南山：青壮年更容易被猪流感夺命.[2009-04-29].http://news.163.com/09/0429/13/582PCBTK00013C0D.html[5] 北京甲流重症患者治愈后因基础性疾病死亡.[2009-10-24].http://news.iqilu.com/china/20091024/108758.html[6] 卫生部：甲流死亡者孕妇占13.7%.[2009-12-10].http://sh.xinmin.cn/minsheng/2009/12/10/3062103.html[7]孕妇染甲流重症发病率高 多死于呼吸窘迫综合征.[2009-12-24].http://www.chinanews.com.cn/jk/jk-jbcs/news/2009/12-24/2037121.shtml[8] WHO更新H1N1甲流预防治疗指南.[2009-9-12].http://news.panjk.com/200909/20090912174990.shtml[9] ]钟南山：国内死于甲流患者中有8%为孕妇.[2009-12-09].http://news.sina.com.cn/h/2009-12-09/142019223763.shtm[10] 糖皮质激素的药理作用.[2008-11-28].http://www.med66.com/html/2008/11/ra56062558521821180021265.html[11] 血液净化疗法在防治多器官功能衰竭中的作用.[2005-12-19].http://www.fx120.net/literature/zz3/200512191153491089.htm[12]甲流致死 肺炎是罪魁祸首.[2009-09-02].http://news.xinhuanet.com/health/2009-09/02/content_11982232.htm[13]肺部感染时凝血和纤溶系统的变化.[2003-10-01].http://www.em120.com/html/57/n-2857.html

重症甲流防控问答1、1918年“西班牙流感”与今年的甲型流感有何相似？回答：据美国国家过敏和传染病研究所研究人员表示，目前所有能感染人类的甲型流感病毒都是1918年“西班牙流感”大流行的H1N1流感病毒的后代。历史记载中“西班牙流感”大流行中第一波并不是很重，第二波危重症病例增加，还有些记载出现过第三波，它不像普通的季节性流感，只杀死老人或免疫力低下的人，而似乎更“青睐”于青壮年群体。从目前疫情来看，这次甲流和1918年的流感大流行在蔓延与感染特点方面有很多相似之处，尤其是感染青壮年群体，其原因可能有以下两个方面：一、青壮年人群免疫力比较强，一旦感染，病毒可能会诱发免疫“风暴”，引起强烈的异常免疫反应，容易由轻症转化为重症。二、目前少年儿童和青壮年的发病人数多，所以相应重症人数也高。2、哪些人容易成为重症甲流？回答：1.妊娠期妇女；2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；3.肥胖者（体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）；4.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；5.年龄≥65岁的老年人。以上人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早就诊。 3、 重症及危重甲流病例有哪些特征？回答：（一）出现以下情况之一者为重症病例：1.持续高热＞3天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。 （二）出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。4、 重症甲流常见的并发症有哪些？回答：与季节性流感一样，甲流的并发症包括呼吸系统、循环系统、神经系统和肌肉疾病等。 呼吸系统并发症 以肺炎和呼吸衰竭（急性呼吸衰竭综合征，简称ADS）最常见。甲流患者发生继发性细菌性肺炎的比例约为10%，其中肺炎球菌肺炎是最常见的一种。研究表明，重症甲流肺炎主要有以下三种，一是原发性病毒性肺炎。病初是流感症状，1-2天后病情加重，高热、剧烈咳嗽，有血性痰、呼吸困难，多因呼吸循环衰竭而死亡。二是继发性细菌性肺炎，起病后1-4天病情逐渐好转，但随后又加重，体温再次升高，咳嗽加重，咳浓性痰，气促、发绀。三是混合性病毒细菌性肺炎。总之，肺炎既是甲流重症指标，也是危重患者最常见的合并症，病情发展迅速，临床医务人员应加强对甲流合并肺炎防治的重视。循环系统并发症 是甲流的常见并发症和主要致死原因之一，其中包括心肌炎和心包炎。部分患者在流感恢复期若并发心肌炎，则会致心脏衰竭而死亡。 神经系统并发症 包括脑炎和癫痫发作等。神经系统并发症多发生在出现呼吸道感染症状后1至4天，表现为不明原因的抽搐、精神状态改变，甚至脑水肿和颅内高压等。肌肉疾病方面并发症 包括肌病和横纹肌溶解症。患者表现为全身肌肉疼痛和小便色深，部分患者可能发生肾功能衰竭。5、发现重症甲流怎么办？专家分析认为，不及时就医，不正确就医，以至延误最佳治疗时机，是甲流重症增加的重要原因。防治甲流，科学就医，正确把握就医时机非常重要。孕妇一旦出现流感症状，应尽早到定点医院就诊，尽早用抗病毒药物奥司他韦（达菲）进行治疗；高血压、糖尿病、哮喘等疾病的人群和体质较弱的儿童，一旦出现流感样症状，应立即到正规医院就诊；身体健康的普通人群突然高热且温度在39摄氏度以上，或者发热温度不高但持续三天以上不见好转，应立即到正规医院就诊。在社区中出现甲型流感大流行的情况下，对于任何可疑流感表现或确诊流感的病人，除了因怀疑并存细菌性感染适合启动抗生素治疗外，应尽快开始经验性神经氨酸酶抑制剂（达菲等）治疗。6、 我国研发的甲流疫苗是否安全有效？接种疫苗有哪些注意事项？回答：临床试验结果表明，国产疫苗安全有效。其中也有一些不良反应，主要是局部疼痛、红肿、轻度发热、头疼等，一般能在1-2天内得到缓解。世界卫生组织驻华代表蓝睿明指出：没有人因为注射疫苗而死亡。疫苗安全性良好，不良反应发生率不超过季节性流感疫苗，未出现严重的不良反应。哪些人暂时不能接种疫苗：(1)对鸡蛋或疫苗中任何其他成分(包括辅料、甲醛、裂解液等)，特别是卵清蛋白过敏者；(2)患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；(3)未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；(4)严重过敏体质者；(5)年龄小于3岁以及医生认为不适合接种的其他人员；(6)孕妇和哺乳期妇女。接种者还需注意以下事项：(1)接种后应留观30分钟；(2)出现轻微反应，一般不需要特殊处理，必要时可赴医院诊治；(4)到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%，仍需注意个人防护。7、面对我国甲型H1N1流感的新形势防控策略如何调整？我国甲型H1N1流感防控策略已经调整为“强化预防措施、突出重点环节、加强重症救治、减少疫情危害”。8、 重症甲流如何预防？回答：以重症甲流为特点的第二波甲流已经蔓延开来，重症甲流的预防问题成为第二波甲流控制中的关键环节，可以从以下几个方面加以重视：1.接种甲流疫苗：接种疫苗是做好甲型H1N1流感防控工作最直接、最特异、最有效的手段之一，可减少特定人群中暴发疫情的发生、降低发病率、病死率、减轻流感大流行危害，从而有效防控第二波疫情。2、把握就医时间：不及时就医，不正确就医，以至延误最佳治疗时机，是甲流重症病例增加的重要原因。3、重视基础疾病：目前发现的重症甲流患者也多为有基础性疾病，如心脏病、器官移植、自身免疫性疾病、呼吸系统疾病、肥胖等。4、神经氨酸酶抑制剂（达菲）的早期使用：任何可疑流感表现及确诊流感的病人，除了因怀疑并存细菌性感染适合启动抗生素治疗外，应尽快开始经验性神经氨酸酶抑制剂治疗。5、中医中药：我国有好多治疗感冒的中药方剂或成药，曾在防治流感中发挥过重要作用。传统医学的一个优势就是已经在临床验证了有效性和安全性。因此，对轻症患者采用中药治疗是可取的（如连花清瘟胶囊，感咳双清胶囊）。我省疫情进入社区流行阶段，甲流疫情虽然十分严重但仍可防可控可治。根据目前疫情发展情况，甲型H1N1流感病情总体上比较温和，发病的症状和治疗方法与普通的流感没有太大的区别，轻症病人可以居家隔离治疗，治愈后也不会留下后遗症。但是，由于人们对甲型H1N1流感普遍易感，群众应引起重视，做好个人防护，减少发病机会，识别甲流重症，早发现、早治疗，有效减少重症和死亡病例。

林章树 苗彦2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织（WHO）初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级，全球进入流感大流行阶段。根据我国卫生部疫情信息通报，截至2009年11月29日，我国内地共报告甲型H1N1流感确诊病例9万例，已治愈7万余例，死亡病例178例[1]。截至2009年11月26日，我省共报告2027例甲型H1N1流感确诊病例，已治愈1624例，402例在接受治疗，累计危重症病例7例[2]。当前，我省已经进入冬季，正值流感的高发季节。从近期监测的情况来看，11月23日至11月29日，福建省9个设区市共报告甲型H1N1流感确诊病例613例，住院治疗126例，其中重症病例15例。甲型H1N1流感病例占流感病例的比例为97.5%[3]，我省疫情已进入社区流行阶段。据专家预测，未来一段时间福州、厦门等地还将出现明显的疫情高峰，随着病例数的增多，有基础性疾病的重症病人也会不断增加，并可能继续出现死亡病例。近期”甲流”的一个重要特点是重症病例和死亡病例的迅速增加，根据2009年第三版的甲型H1N1流感诊疗方案[4]，较易成为重症病例的高危人群包括：1.妊娠期妇女；2.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；3.肥胖者（体重指数≥40危险度高，体重指数在30-39可能是高危因素）；4.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；5.年龄≥65岁的老年人。以上人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视，尽早就诊。 在危重症病人的诊断方面：（一）出现以下情况之一者为重症病例：1.持续高热＞3天；2.剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；3.呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；4.神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；5.严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；6.影像学检查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基础疾病明显加重。 （二）出现以下情况之一者为危重病例：1.呼吸衰竭；2.感染中毒性休克；3.多脏器功能不全；4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。从目前收治病人情况来看，危重症病例均来自高危人群。10月26日~27日，卫生部在京举办全国甲型H1N1流感医疗救治研讨会及培训班，北京大学人民医院呼吸科主任高占成在会上强调，早期发现重症与危重病例是提高救治成功率、降低病死率的关键。危重症病人的治疗，除了相应的一般治疗（休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗）外，还需注意以下几个方面：（一）、神经氨酸酶抑制剂的使用：1、用药时间：对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例，感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内（以36小时内为最佳）。对于较易成为重症病例的高危人群，一旦出现流感样症状，不一定等待病毒核酸检测结果，即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后，宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。2、疗程及用量：重症病例的用药量应酌情增加（奥司他韦剂量可酌情加至150mg bid），对于病情迁延病例，可适当延长用药时间。（二）、恢复期血浆的使用：对于重症和危重病例，也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。对发病1周内的重症和危重病例，在保证医疗安全的前提下，宜早期使用。推荐用法：一般成人100-200ml，儿童50ml（或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量），静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中，注意过敏反应。（三）、中医辨证治疗：重症与危重症辨证治疗方案1.热毒壅肺：清热泻肺，解毒散瘀。常用中成药：喜炎平、痰热清、清开灵注射液。2.气营两燔：清气凉营。常用中成药：安宫牛黄丸、血必净、醒脑静注射液等。（四）、其他治疗1、如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。2、合并休克时给予相应抗休克治疗。3、出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。4、合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。不主张预防性用药，但要关注阳性球菌的感染，如：肺炎链球菌、化脓性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌。5、当出现感染中毒性休克、多器官功能不全或衰竭时，可根据当地医疗设施条件，转入具备防控条件的ICU治疗。并且根据甲流诊疗方案第三版要求：根据患者病情及当地医疗资源状况，按照重症优先的原则安排住院治疗，高危人群感染甲型H1N1流感后较易成为重症病例，宜安排住院诊治，轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。现在，甲型流感危重症病人增多，死亡人数也随之升高。世界卫生组织对“甲流”致死的原因作了统计，统计结果显示，其首要原因是引发肺炎[5]。美国卫生部门官员25日指出，甲型H1N1流感可能引发肺炎感染，且较季节性流感更易引发肺炎[6]。 世界卫生组织于10月14日到16日在华盛顿举行了一个有关甲型H1N1流感临床特征与管理的专家会议。与会专家指出，大部分感染甲型流感的人所经历的是一种类似普通流感的简单病状。他们可以在一个星期之内痊愈，甚至不需任何的治疗。不过， H1N1甲型流感临床发展的另外一个趋向是：有一小部分人迅速演变为严重进展性肺炎。原发性病毒性肺炎在严重病例中最为常见，也是最常见的死因。世卫组织表示，对严重病例的病理研究和动物实验确认：H1N1病毒具有直接导致严重肺炎的能力[7]。昆明医学院附一院韦嘉教授也指出肺炎是重症甲流的主要原因，韦嘉教授分析，重症甲流主要有以下三种，一是肺炎性流感。病初是流感症状，1-2天后病情加重，高热、剧烈咳嗽，有血性痰、呼吸困难，多因呼吸循环衰竭而死亡。二是继发性细菌性肺炎，起病后1-4天病情逐渐好转，但随后又加重，体温再次升高，咳嗽加重，咳浓性痰，气促、发绀。三是混合性病毒细菌性肺炎[8]。总之，肺炎既是甲流重症指标，也是危重患者最常见的并发症，病情发展迅速，从一叶很快发展到双肺，形成白肺，会同时引起各个器官系统的连锁反应。比如呼吸衰竭，心脏功能衰竭，血液细菌感染，脑膜炎等，这些连锁反应的致死率和致残率很高。青壮年人群免疫力较强，一旦感染，病毒可能会诱发免疫“风暴”，引起强烈的异常免疫反应。截止2009年12月1日，我省2例危重症死亡病例均合并有重症肺炎，胸片均显现磨玻璃和实变影像。通过临床观察也发现，合并肺炎的甲流患者其症状持续时间明显延长，危重症患者的住院率及病死率也明显增高，因此，临床上应加强对甲流合并肺炎防治的重视。以重症甲流为特点的第二波甲流已经蔓延开来，我国甲型H1N1流感防控策略也已经调整为“强化预防措施、突出重点环节、加强重症救治、减少疫情危害”。重症甲流的预防问题成为第二波甲流控制中的关键环节，根据现有的临床经验，可以从以下几个方面加以重视：1、接种甲流疫苗：进入10月以来，全国重症病例不断增加。卫生部部长陈竺指出：如果前期我们没有采取有效的防控措施，在我国发生大规模重症和死亡病例将不可避免。接种疫苗是做好甲型H1N1流感防控工作特异的、最有效的手段之一。做好疫苗接工作，对于维持我国公共服务系统的正常运转、减少特定人群中暴发疫情的发生、降低发病率病死率、减轻流感大流行危害，从而有效防控第二波疫情具有重要意义。2、把握就医时间：医学专家分析认为，不及时就医，不正确就医，以至延误最佳治疗时机，是甲流重症增加的重要原因。为此，专家提醒，防治甲型H1N1流感，科学就医，正确把握就医时机非常重要。孕妇一旦出现流感症状，应尽早到医院就诊，尽早应用抗病毒药物奥司他韦（达菲或君科奥韦）进行治疗；高血压、糖尿病、哮喘等疾病的人群和体质较弱的儿童，一旦出现流感样症状，应立即到医院就诊。3、重视基础疾病：在各个国家已发现的重症病例中，尽管社会人口学特征各有不同，但是相同的一点是，这些病例中超过80%的人均有基础性疾病，如心脏病、器官移植、自身免疫性疾病、呼吸系统疾病、肥胖等。有些感染了H1N1病毒的患者快速检测呈阴性，加上大部分病例患有基础性疾病，往往死后才被检查出感染H1N1病毒。在我国大陆地区，目前发现的重症甲流患者也多为有基础性疾病的中青年。由此可见，即使H1N1病毒快速检测呈阴性，患有以上基础性疾病的就诊患者仍应引起首诊医生的特别关注。此外，专家提醒:HIV感染者和艾滋病病人在没有使用抗病毒药物情况下，会增加感染H1N1的几率，病死率也相对更高。 4、神经氨酸酶抑制剂的早期使用：观察研究已经证实流感住院病人以及发病后大于48小时就诊的病人早期进行神经氨酸酶抑制剂治疗有益。在社区中出现甲型流感大流行的情况下，对于住院病人中任何可疑流感表现以及门诊确诊流感的病人，除了因怀疑并存细菌性感染适合启动抗生素治疗外，应尽快开始经验性神经氨酸酶抑制剂治疗。 5、中医中药：国外研究人员发现：甲流病毒与传统的季节性流感病毒不同，甲流病毒进入人体后，能够直接附着在肺部深处的细胞上，导致血凝现象，并使肺部出现其它非常见的病态反应，所以甲流比普通流感更易伤肺[9]。这一发现与中医对甲流“热毒袭肺”的认识不谋而合。我国有好多治疗感冒的中药方剂或成药，曾在防治流感中发挥过重要作用。传统医学的一个优势就是已经在临床验证了有效性和安全性。因此，对轻症患者采用中药治疗是可取的。 综上，我省疫情进入社区流行阶段，甲流疫情虽然十分严重但仍可防可控可治。根据疫情发展情况，近日省卫生厅发出通知，要求切实加强甲型H1N1流感重症病例医疗救治工作，包括落实集中救治制度，做好床位、药品物资和医疗人力资源准备等举措。12月3日省卫生厅发布信息：如何早期自我识别”甲流”重症，帮助群众了解重症”甲流”相关知识。从目前情况来看，甲型H1N1流感病情总体上比较温和，发病的症状和治疗方法与普通的流感没有太大的区别，轻症病人可以居家隔离治疗，治愈后也不会留下后遗症。但是，由于人们对甲型H1N1流感普遍易感，群众应引起重视，做好个人防护，减少发病机会，了解早期识别甲型H1N1流感重症的基本知识，早发现、早治疗，有效减少重症和死亡病例。[1]我国内地报告甲流确诊病例9万例 死亡病例178例.[2009-12-02].http://news.sina.com.cn/c/2009-12-02/072116702929s.shtml[2]福建新增184例境内感染甲型H1N1流感确诊病例.[2009-11-26].http://www.fjcns.com/news/2009/2009-11-26/68076.shtml[3] ]福建省上周新增６１３例甲流确诊病例[2009-12-01].http://www3.xinhuanet.com/chinanews/2009-12/01/content_18376822.htm[4]甲型H1N1诊疗方案.http://baike.baidu.com/view/2433346.htm.[5]甲流致死 肺炎是罪魁祸首.[2009-09-02].http://news.xinhuanet.com/health/2009-09/02/content_11982232.htm[6] 甲流更易引发肺炎.[2009-11-27].http://www.morningpost.com.cn/bjcb/html/2009-11/27/content_145632.htm[7]世卫：甲流病毒具有直接导致肺炎的能力.[2009-10-17].http://news.2118.com.cn/2009-10-17/085896538.html[8]甲流重症有四大预兆 肺炎是重症主要原因.[2009-12-03].http://news.yninfo.com/yn/shxw/200912/t20091203_1189796.htm[9]甲流重症易伤肺 中药防治效果好.[2009-11-29].http://news.sina.com.cn/h/2009-11-29/080419149719.shtml